Zorgverzekeraars

Inleiding

Op deze pagina geven we informatie over zorgverzekeraars, de volgende onderwerpen komen aan bod:

      • Belangrijke begrippen;
      • Ongecontracteerde zorg, geen contracten met zorgverzekeraars afgesloten;
      • Wat wordt vergoed door zorgverzekeraars;
      • Bij welke zorgverzekeraars heb je een machtiging nodig;
      • Zelf de factuur betalen of door de zorgverzekeraar laten betalen;
      • Het eigen risico; en
      • Overstappen en jaarlijks controleren polisvoorwaarden.
Belangrijke begrippen
NZa-tariefHet tarief zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. Ook wel het ‘wettelijke tarief’ genoemd. Wij hanteren dit tarief.
Marktconform tariefKosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten. Dit is een tarief dat zorgverzekeraars vaak hanteren bij naturapolissen. Sommige zorgverzekeraars duiden dit nog aan als het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’. Het is een lager tarief dan het NZa-tarief.
Gedeclareerde bedragHet bedrag dat op de factuurspecificatie staat dat je maandelijks van ons ontvangt.
Vergoede bedragHet deel van het gedeclareerde bedrag dat wordt vergoed door de zorgverzekeraar
Eigen risicoHet bedrag dat je zelf moet betalen. Dit bedrag wordt door zorgverzekeraars vaak ingehouden op het vergoede bedrag.
Uitgekeerd bedragHet bedrag dat de zorgverzekeraar op jouw rekening stort, waar eventuele inhoudingen (zoals het eigen risico) al af zijn gehaald.
Restitutiepolis

De polis waarbij je volledig vrije zorgkeuze hebt en 100 procent vergoedt krijgt van het marktconforme of NZa/wettelijke tarief bij zorgaanbieders die geen contract hebben met de verzekeraar. 

CombinatiepolisEen combinatie van een restitutiepolis en een naturapolis waarbij het in de meeste gevallen zo is dat ten aanzien van het afnemen van zorg in de Geestelijke Gezondheidszorg, sprake is van een naturapolis.
NaturapolisEen polis waarbij je bij een ongecontracteerde zorgaanbieder slechts een gedeelte van het marktconforme of het NZA/wettelijk tarief vergoed krijgt.
Ongecontracteerde zorg, geen contracten met zorgverzekeraars afgesloten

Het Centrum voor Schematherapie heeft momenteel geen contracten afgesloten met zorgverzekeraars. Dit betekent in de praktijk dat als je een combinatiepolis of een naturapolis hebt, slechts een percentage van het NZa-tarief of marktconform tarief vergoed krijgt. 

Wat wordt vergoed door zorgverzekeraars?
Welk deel wordt vergoed?

Hoeveel door de zorgverzekeraar vergoed wordt, hangt af van de volgende factoren:

      1. Of sprake is van gecontracteerde zorg of ongecontracteerde zorg;
      2. het type polis en de polisvoorwaarden;
      3. het tarief dat de zorgverzekeraar hanteert; en
      4. de duur van de behandelingen.

Ad 1. Gecontracteerde zorg of ongecontracteerde zorg

Het Centrum voor Schematherapie biedt ongecontracteerde zorg. 

Ad 2. Het type polis en de polisvoorwaarden

Er wordt doorgaans gesproken van 3 typen polissen; de restitutiepolis, de naturapolis en de combinatiepolis. Bij een restitutiepolis wordt 100% van het NZa-tarief of het marktconform tarief vergoed, bij een naturapolis of een combinatiepolis is dit een lager percentage.

Ad 3. Het tarief dat de zorgverzekeraar hanteert

Er zijn twee soorten tarieven:

      1. Het NZa-tarief; en
      2. Het marktconform tarief.

Het NZa-tarief is hoger dan het marktconform tarief. Het Centrum voor Schematherapie hanteert het NZa-tarief. Zorgverzekeraars kunnen beide tarieven hanteren. Op dit moment is het zo dat als je een restitutiepolis hebt, doorgaans door zorgverzekeraars uitgegaan wordt van het NZa-tarief en als je een naturapolis of combinatiepolis hebt, het marktconform tarief.

Hieronder volgen 2 voorbeelden over wat dit in de praktijk betekent:

Voorbeeld 1: Naturapolis + marktconform tarief
Voor een afspraak van 75 minuten bij een GZ-psycholoog hanteren wij het NZA/Wettelijk tarief van 268,85 euro. De zorgverzekeraar hanteert hiervoor een marktconform tarief van 211,24 euro. In je polis staat dat je 70% van de zorgkosten vergoed krijgt. Hierdoor wordt 70% een bedrag van 211,24 euro uitgekeerd: 147,87 euro (dit is 55% van het NZA/Wettelijk tarief dat wij in rekening brengen).

Voorbeeld 2: Restitutiepolis + NZa tarief
Voor een afspraak van 75 minuten bij een GZ-psycholoog hanteren wij het NZA/Wettelijk tarief van 268,85 euro. Jij hebt een restitutiepolis waarbij uitgegaan wordt van het NZA/Wettelijk tarief. Hierdoor vergoed de zorgverzekeraar 100% van het NZA/Wettelijk tarief dat wij in rekening brengen: 268,85 euro.

Ad 4. De duur van de behandelingen

Er zijn zorgverzekeraars die in hun voorwaarden hebben staan dat zij slechts een maximaal aantal consulten of minuten vergoeden. Zorg bij het Centrum voor Schematherapie is langdurig en intensief (15 maanden, rond de 150 consulten, richting de 8000 á 9000 minuten behandeling). Er zijn ook zorgverzekeraars die een machtiging vragen vanaf een bepaald aantal behandelconsulten of minuten. 

Machtigingen

Er zijn zorgverzekeraars die eisen dat een machtiging aangevraagd moet worden als je zorg wilt afnemen bij een ongecontracteerde zorgaanbieder. Zonder deze machtiging kun je geen schematherapie bij ons volgen.

In 2022 moet een machtiging aangevraagd worden voor cliënten verzekerd bij:

      • ONVZ;
      • Zorg en Zekerheid;
      • ASR en Ditzo (LET OP: voor  cliënten die hier verzekerd zijn geldt in 2022 een aannamestop!).
Zelf de factuur betalen of rechtstreeks via de zorgverzekeraar.

Sinds 1 januari 2022 wordt in de GGZ maandelijks gefactureerd.

Elke zorgverzekeraar bepaalt zelf of een ongecontracteerde zorgaanbieder (zoals wij) de factuur rechtstreeks aan de zorgverzekeraar mag aanbieden of dat de factuur naar jou verstuurd moet worden (dit betekent dat je deze zelf moet doorsturen naar de zorgverzekeraar). Er zijn ook zorgverzekeraars met wie wij een betalingsovereenkomst hebben afgesloten zodat wij rechtstreeks kunnen declareren. Ten slotte zijn er zorgverzekeraars die het gebruik van een Akte van Cessie toestaan waardoor wij direct bij de zorgverzekeraar kunnen declareren.

Zorgverzekeraars aan wie wij rechtstreeks kunnen declareren, maken de vergoeding rechtstreeks aan ons over (je hoeft dus ook niet zelf een overboeking aan ons te doen).

Bij de volgende zorgverzekeraars kunnen wij in 2023 direct declareren:

  • VGZ;
  • IZA;
  • IZZ (door VGZ);
  • UMC;
  • Gewoon ZEKUR Zorg;
  • Univé;
  • ONVZ;
  • Zilveren Kruis, inclusief Pro Life Zorgverzekeringen;
  • One Underwriting Health;
  • De Friesland Zorgverzekeraar
  • Interpolis Zorgverzekeringen;
  • FBTO Zorgverzekeringen;
  • Achmea Zorgverzekeringen;
  • DSW (als je een akte van cessie ondertekent);
  • Stad Holland (als je een akte van cessie ondertekent).

Wat is een akte van Cessie?

Er zijn zorgverzekeraars die een akte van cessie accepteren. Dit document (de akte van cessie) ontvang je van ons, met het verzoek om het te ondertekenen. Als jij de akte van cessie ondertekent, dan mogen wij facturen direct bij jouw zorgverzekeraar indienen en betaalt de zorgverzekeraar het vergoede bedrag direct aan ons uit.

Eigen risico

Als je in een jaar voor het eerst een factuur indient bij jouw zorgverzekeraar om hiervoor vergoeding te ontvangen, zul je te maken krijgen met het eigen risico. Wat de zorgverzekeraar doorgaans zal doen als je voor het eerst een factuur indient, is dat ze het eigen risico inhouden op het bedrag dat je vergoed krijgt. Deze verrekening is iets tussen de verzekerde en de verzekeraar, daar staan wij als zorgaanbieder buiten. Dit betekent dus dat als bij de vergoeding een eigen risico is ingehouden, je een lager bedrag uitgekeerd krijgt dan wat je aan ons moet overmaken (op de pagina Kosten en vergoedingen’. zijn rekenvoorbeelden te vinden).

Overstappen en jaarlijks controleren polisvoorwaarden
Hoe overstappen?

Als jij wilt overstappen van zorgverzekering dan moet je voor 31 december zijn overgestapt óf jouw oude zorgverzekering hebben opgezegd. In het laatste geval heb jij nog de hele maand januari de tijd om een nieuwe zorgverzekering te kiezen. Doe dit wel voor 1 februari, anders loop je onverzekerd rond en riskeer je een boete.

Waarom overstappen?
  • Kosten: Als je een restitutiepolis afsluit waarbij 100% van het NZA/Wettelijk tarief wordt vergoed, dan betaal je aan ons geen eigen maandelijkse bijdrage. Dat is doorgaans vele malen voordeliger dan wanneer je een op het eerste oog goedkopere naturapolis of combinatiepolis afsluit.
  • Gemak: Als je het vervelend/veel werk vind om maandelijks:
        • een factuurspecificatie te krijgen en die te moeten indienen;
        • vergoedingenoverzichten die je ontvangt naar ons moet doorsturen; en
        • het vergoede bedrag aan ons moet overmaken,
          dan is het een overweging om over te stappen naar een zorgverzekeraar bij wie wij rechtstreeks kunnen declareren. Als je dan een polis hebt waarbij de zorg gedeeltelijk wordt vergoed, dan krijg je alleen nog een factuur voor de eigen maandelijkse bijdrage die je vervolgens aan ons betaald. Als je een polis hebt waarbij de zorg geheel vergoed wordt, dan hoef je al het voornoemde niet meer te doen.
  • Wijziging polisvoorwaarden: Het kan zijn dat je huidige zorgverzekeraar de polisvoorwaarden heeft aangepast voor het komende jaar. Dit kan inhouden dat ze bijvoorbeeld geen restitutiepolis meer aanbieden, dat ze een machtigingsaanvraag gaan verlangen of dat het gebruik van een Akte van Cessie niet meer mogelijk gaat zijn.
Waar moet ik op letten bij het overstappen?

Op deze pagina worden een aantal zorgverzekeraars genoemd aan wie wij rechtstreeks declareren en bij wie een machtiging nodig is. Dit kan voor het volgende jaar dus volledig anders zijn. Ga er niet zomaar van uit dat het hetzelfde blijft als in het huidige jaar. Ook als je nu nog een restitutiepolis hebt waarbij alles wordt vergoed, kan het zijn dat je als je niet overstapt, het volgende jaar opeens nog maar een deel vergoed krijgt. De trend lijkt te zijn dat steeds minder restitutiepolissen worden aangeboden.

Wij adviseren dat je elk jaar de volgende vragen stelt aan de zorgverzekeraar bij wie je verzekerd wilt zijn:

“Ik volg in het komende jaar schematherapie behandeling voor een persoonlijkheidstoornis (sGGZ) bij een ongecontracteerde zorgaanbieder. Schematherapie is een evidence-based behandelmethode bij persoonlijkheidsstoornissen:

    1. Moet ik hiervoor een machtiging aanvragen? Is hiervoor een format?
    2. Welk deel van deze zorg wordt vergoed volgens de door jullie aangeboden polissen en voorwaarden?
    3. Welk tarief hanteren jullie? Het NZa/Wettelijk tarief of marktconform tarief?
    4. Kan de ongecontracteerde zorgaanbieder rechtstreeks bij jullie declareren of dien ik zelf de factuur elke maand in? Kan gebruik gemaakt worden van een akte van cessie?”
Informatievoorziening

Via deze website en zo nodig via een mailing houden wij je op de hoogte van eventuele afspraken die wij met zorgverzekeraars maken en wat de gevolgen hiervan zijn voor jou (dit gaat bijvoorbeeld over of wij gecontracteerde zorg met een zorgverzekeraar aangaan of dat we betalingsafspraken maken zodat we rechtstreeks kunnen declareren, of bij welke zorgverzekeraars wij een aannamestop hanteren). Houd de website/mail dus in de gaten. Voor het controleren van jouw polisvoorwaarden en het afsluiten van een voor jou gunstige polis ben je uiteraard zelf verantwoordelijk.